台灣的全民健康保險（NHI，簡稱健保）體系，自1995年開辦以來，以其單一支付者模式達成了近乎百分之百（99.9%）的保險人口覆蓋率，然而，台灣家戶的自付費用（OOPs)約佔經常性醫療保健支出（Current Health Expenditure, CHE）的30%至35%，不過其中未排除私人保險的給付，不過根據近期的康健雜誌調查，有自費醫藥民眾經驗已高達七成以上。
台灣整體醫療保健支出佔國內生產毛額（GDP）的比例，長期維持在約6.8%左右 ，顯著低於經濟合作暨發展組織（OECD）國家的平均水平（約9.7%）以及鄰近的南韓（約9.3%）。 近年在政府的努力下並將長照費用納入，有逐漸調升GDP佔比：不過，由於新興、高價的醫療項目推陳出新，納入健保的給付評估複雜及總額財源限制，「非保險給付」自費市場需求日益增加 ，由於台灣並非採用共付制度(Co-payment)， 與許多已開發國家主要由高額部分負擔驅動OOP的情況有所不同。
台灣自付藥費增加的主要因素可能包括：
- 新藥新科技的給付落差： 限於健保年度總額預算，許多已有臨床療佳但昂貴的創新療法或藥物、無法通過醫療科技的經濟效益評估，可能對特定病患有價值，仍無法證明有公共效益 。
- 差額負擔或全自費品項增加： 病患若選擇功能更進階、價格更高的特定醫材，需自行負擔差額。在新藥品部分沒有差價負擔，則必須全自費。
- 健保給付限制或排除： 健保給付受限於總額或預算考量，在給付條件是給予許多限制或範圍，使得仍有一部分病人必須自費 。
隨著台灣面臨人口高齡化 與醫療科技日新月異（高昂成本） 的雙重壓力，而整體醫療保險支出佔GDP比例偏低 ，自付費用壓力勢必加劇。國際經驗能否提供解方？近期於美國費城舉辦的 ACCESS USA 2025 會議，匯集了全球病患援助、市場准入及特殊疾病照護領域的專家 ，其探討的議題與趨勢，對台灣深具參考價值。
ACCESS USA 2025 全球趨勢：對台灣的啟示
ACCESS USA 2025 揭示了一個快速變革中的病患支持領域，主要受政策壓力（如美國的通膨削減法案 IRA）、資金挑戰與科技創新的驅動 。其中幾個核心主題與台灣的處境可能有啟示：
- 矩陣支援計劃：超越傳統財務援助
面對未來醫療及市場發展的不確定性，有前景發展之一是「矩陣支援計劃」的出現——這是一種同時考量患者多方面需求的綜合模式。與主要專注於藥物差額（共付）額的傳統PAPs不同，這些綜合性計劃結合了：
- 產品獲取協助(財務支持）
- 醫療程序覆蓋支援
- 治療旅程導航（Navigator)
- 患者治療成效和依從性計劃
對於台灣而言，雖然健保提供大部分新藥覆蓋，但在特殊醫療方面仍存在時間與空間的缺口，採用這種矩陣支持模式可能顯著改善患者結果。通過整合整個治療旅程的支援，這些計劃可以幫助台灣患者不僅克服醫療的財務方面，還能更好地應對複雜的醫療系統本身。
對台灣的矩陣方法可能包括來自製藥商、醫院系統和患者倡導組織的協調支援——創建一個與健保結構互補的安全網，同時解決其在高成本療法方面的限制。
- 病人支持計畫（PAPs）的演進與永續性： 傳統上，PAPs 為無保險或保險給付不足者提供安全網 。會議強調 PAPs 需不斷演進，確保其永續性與成效 。會議中熱議的美國「替代性支持計畫」（AFPs）現象 — 該計畫透過將有保險者導向 PAPs 以降低雇主成本的爭議 — 雖運作機制與台灣不同，但仍有其市場創新價值：任何援助機制，包括台灣逐漸發展的 PAPs/PSPs，都需要嚴謹的設計、明確的資格標準與有效的監督，以防資源濫用，確保援助真正流向有需要的人。同時給合企業的誘因考量，解決特定團體的病人支持利益。
- AI 與數位工具：賦能效率與個人化： 人工智慧（AI）被視為 2025 年病患支持的「必備」技術，而非未來概念 。會議探討的應用包括：
- 提升營運效率： 自動化處理給付驗證、事前審查等行政工作 。
- 個人化互動： 利用 AI 分析病患數據，預測風險（如服藥順從性、財務困難），提供量身定制的溝通與介入 。會議特別提及「因果 AI」（Causal AI）以理解行為背後的「原因」。
- 主動式支持： 透過預測分析和情緒分析，及早發現需要協助的病患 。
- 病患旅程追蹤： 全面掌握病患狀況，預測需求並提供指引 。
對台灣而言，這些技術潛力巨大。AI 不僅能優化 PAPs 的運作 ，更可能驅動開發智慧型的病患導航工具。想像一個整合健保規定、差額負擔選項、醫院收費、各類 PAPs 資格及慈善資源 的系統，協助病患與醫護人員釐清最適合且經濟的治療路徑，解決目前的資訊不對稱問題 。
- 政策槓桿與市場動態： 美國圍繞 IRA 法案（包含 2000 美元 OOP 上限、藥價談判、聯邦保健D 部分藥物費用可作分期支付） 及 PBM 改革的討論，凸顯了全球在成本控制、鼓勵創新與確保可近性之間取得平衡的普遍挑戰 。IRA 的經驗，無論成敗，都為台灣在制定 HTA 政策及運用 MEAs 時提供了寶貴的參照，提醒政策制定需審慎評估複雜的權衡取捨與潛在影響。
- 優化病患旅程： 會議強調，有效的支持超越財務援助，必須改善整體病患體驗（PX）與遵從性 。關鍵策略包括以病患為中心的設計、個人化數位溝通、簡化流程，以及重要的病患教育 。在美國的研究顯示，病患對保險和援助計畫的理解不足常導致延誤治療 。這與台灣病患面對健保、差額負擔、自費及 PAPs 時的困惑感相呼應 。因此，政府應在醫藥政策上更開放市場機制在資訊服務，支持體系必須包含清晰的資訊、便捷的導航以及個人化的關懷。
將全球洞見轉化為台灣動能
ACCESS USA 2025 的創新思維為台灣應對挑戰提供了具體方向：
- 強化台灣的 PAP 生態系統： 台灣現有的 PAPs/PSPs 可參考國際的實踐：提高透明度、確保合規（尤其個資保護 ）。關鍵在於加強 PAPs、醫院系統與健保體系的整合，讓醫師能在診療端點（point-of-care）更便捷地為病患啟動援助申請 ，建立「樞紐服務」（Hub services）的整合模式 。
- 驅動健保體系的數位轉型： AI 的潛力遠超 PAPs。健保體系可探索應用 AI 於：
- 輔助 HTA 決策（分析真實世界數據）。
- 預測高風險族群以優化資源配置 。
- 提升行政效率（如自動化審查）。
- 開發智慧病患導航工具。 然而，這需要健全的數據基礎設施與治理框架，以應對隱私和倫理挑戰 。
- 完善政策路徑： 借鑒國際經驗，台灣可思考：
- 針對性財務保護： 參考 IRA 的 OOP 上限精神 ，針對特定高價自費項目或弱勢群體設立更強化的保障機制。
- 優化價值評估： 持續精進 HTA/MEA 流程 ，更廣泛運用 RWE 及結果導向支付協議。
- 處理「低價值醫療」： 建立機制檢討並可能淘汰效益偏低的健保給付項目 ，將資源轉向高價值創新。
- 改善自費市場監管： 強化差額負擔及全自費項目的資訊透明度與規範 ，保護病患權益。
- 促進多方協作： 搭建平台，促進政府、醫界、產業界、科技業與病友團體對話合作 ，共尋多元解決方案。
從 PAPs 的演進、AI 與數位科技的應用，到政策變革的經驗教訓，以及對病患體驗的重視，這些全球洞見極具參考價值。關鍵在於將這些視野與思維，轉化為適合台灣獨特醫療環境的在地化方案。
這包括提升現有病患支持計畫的效能，利用科技賦能健保體系與服務流程，並在政策層面審慎權衡多重目標。AI 技術的導入潛力巨大，但必須伴隨對數據治理、隱私與倫理的同等重視。
解決日益增長的自付費用問題，需要政府、醫界、產業界、科技夥伴及病友團體等所有利害關係人的共同努力 。透過開放對話、務實規劃與創新實踐，汲取全球智慧，應對在地挑戰，台灣將有機會進一步完善其醫療保障體系，減輕民眾負擔，提升醫療可近性與品質，最終邁向一個更永續、更公平、更能滿足全民健康需求的未來。
